Prijava za cepljenje proti covid-19

Pacienti ambulante Medim se lahko na obrazcu spodaj prijavite za cepljenje. Vsem prijavljenim bomo posredovali poziv za cepljenje, ko boste na vrsti. V opombi navedite, če ste covid preboleli in kdaj.

dd.mm.llll
Devetmestna številka, ki je zapisana na vaši kartici zdravstvenega zavarovanja nad imenom in priimkom.
Ali imate kakršne koli kronične bolezni?
Če imate mobilni telefon, ga vpišite, sicer pa vpišite stacionarno številko.
Če uporabljate e-pošto, jo vpišite, da bo komunikacija lažja.
S klikom na gumb "Pošlji" soglašam, da Medim zbira in obdeluje moje osebne podatke, pridobljene preko prijavnega obrazca, z namenom obveščanja o cepljenju proti covid-19. Podatke lahko posreduje cepitelju.

Po kliku na gumb Pošlji se bo na tej strani izpisalo, da je vaša prijava zabeležena. Drugih dodatnih obvestil o prijavi ne boste prejeli.